Barevně zvýrazněné položky musí být vyplněny. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.
Napište jméno, rok narození a zdravotní stav Vašich dětí od nejstaršího k nejmladšímu. Pokud jsou z různých manželství či vztahů, uveďte jméno druhého rodiče.
Vaše případné další děti uveďte v doplňující poznámce na konci dotazníku. Pokud mají Vaše děti nějakou vadu nebo trpí nějakým onemocněním, uveďte zda a kde jsou léčeny či sledovány v doplňující poznámce na konci dotazníku.
Napište celé jméno, rok narození a nemoci svých sourozenců od nejstaršího k nejmladšímu. U nevlastních sourozenců uveďte, zda je společná matka či otec.
Vaše případné další sourozence uveďte v doplňující poznámce na konci dotazníku.
Napište jméno, rok narození a zdravotní stav Vašich biologických rodičů.
Napište jména a příjmení rodičů a sourozenců Vaší matky.
Případné další matčiny sourozence uveďte v doplňující poznámce na konci dotazníku.
Napište jména a příjmení rodičů a sourozenců Vašeho otce.
Případné další otcovy sourozence uveďte v doplňující poznámce na konci dotazníku.
Pokud je to možné, PROSÍM DONESTE S SEBOU LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY VAŠICH PŘÍBUZNÝCH. V PŘÍPADĚ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ VČETNĚ VÝSLEDKU HISTOLOGIE NÁDORU!
